Der CAC-Score und die Macht der Null: der Herz-Test, der die Plaque zählt, die du schon hast

Ein CAC-Score, auch Kalkscore oder Koronarkalk-Score genannt, zählt die verkalkten Ablagerungen in deinen Herzkranzgefäßen, die sogenannte Plaque. Ein Wert von 0 heißt, dass der Scan keine gefunden hat. Gemessen wird mit einem schnellen, strahlungsarmen CT deines Herzens ohne Kontrastmittel. Am Ende steht eine einzige Zahl, der Agatston-Score, benannt nach dem Arzt, der die Methode 1990 beschrieben hat.^[14] Die meisten anderen Herz-Tests schätzen aus Risikofaktoren wie Cholesterin, Blutdruck oder Alter eine Wahrscheinlichkeit. Der Kalkscore zählt dagegen die Plaque, die schon in deinen Arterien sitzt.

Diese Zahl liest man in Bändern. Die US-Cholesterin-Leitlinie von 2018 hat jedem Band eine Konsequenz für die Frage gegeben, ob ein Statin sinnvoll ist, also ein Medikament, das das Cholesterin senkt:

Die 75. Perzentile heißt: Dein Wert liegt höher als bei drei von vier Gleichaltrigen gleichen Geschlechts^[5] Auch ganz kleine Werte zählen schon. In MESA, einer großen US-Studie, die Erwachsene über viele Jahre beobachtet, hatten Menschen mit CAC 1 bis 10 etwa das dreifache Koronarrisiko von Menschen mit 0, ihr absolutes Risiko blieb aber sehr niedrig.^[28] Dreifach heißt hier also dreimal ein sehr kleiner Wert. Weil sehr niedrige Werte zwischen zwei Scans schwanken können, frag die Radiologin, ob ein winziger Wert ein klarer Befund ist, und lies ihn zusammen mit deiner Altersperzentile und deinen übrigen Risikofaktoren.^[5]

Von solchen kleinen Werten hebt sich die Null deutlich ab. In MESA war ein CAC von 0 der stärkste von 13 getesteten negativen Risikomarkern, also Befunden, die eher Entwarnung geben.^[10] Diese Macht der Null meint mehr als einen Befund ohne Problem: Die Null korrigiert dein geschätztes kurz- bis mittelfristiges Risiko deutlich nach unten.^[10]

Wie lange eine Null trägt, hat MESA an 3.116 Menschen untersucht, die mit einem CAC von 0 starteten.^[1] Die Forscher sprechen von einer „Garantieperiode“ und meinen die Zeit, bis etwa jeder Vierte von ihnen neuen Kalk zeigt. Je nach Geschlecht und Herkunft lag sie bei etwa 3 bis 7 Jahren, mit Diabetes war sie kürzer.^[1] Der Name klingt allerdings sicherer, als dieser Modellwert ist. Von allen Koronarereignissen wie Herzinfarkten, die Menschen mit Start-Null in zehn Jahren hatten, fiel etwa jedes fünfte schon vor einem Kontroll-Scan nach 3 bis 5 Jahren an.^[1]

Meist wächst der Kalk nach einer Null trotzdem langsam, denn selbst nach zehn Jahren lagen nur rund 8 Prozent über einem CAC von 100.^[1] Dazu passt die US-Leitlinie 2026, die einen neuen Scan 3 bis 7 Jahre nach einer Null mit ihrer zweithöchsten Empfehlungsstufe für sinnvoll hält. Das gilt, wenn du das Statin vorerst zurückstellst und keinen der Risikofaktoren hast, die sie ausnimmt, etwa Diabetes ab 40, Rauchen, ein LDL über 190 mg/dl oder frühe Herzkrankheit in der Familie.^{[20, 24]} Die MESA-Autoren raten, den Abstand nach Alter, Geschlecht und Risikoprofil zu wählen, mit Diabetes eher am kürzeren Ende.^[1] Jährliche Scans bringen dagegen selten neue Erkenntnisse, aber zusätzliche Strahlung.

Beim Überleben reicht der Blick noch weiter, wie eine andere Studie mit beschwerdefreien Menschen ohne Kalk zeigt.^[15] War ihr Risiko niedrig oder mittel, blieb ihre jährliche Sterberate aus allen Ursachen fast 15 Jahre lang unter 1 Prozent.^[15] Diese Zahl misst allerdings das Überleben insgesamt und garantiert nichts gegen Herzereignisse.

Als Risikovorhersage gehört der Kalkscore damit zu den am besten geprüften Tests der Vorsorge, weil er die Krankheit selbst misst.^[10] Dass ein Screening damit Herzinfarkte verhindert, ist allerdings nicht gezeigt.^[22] Seinen praktischen Wert hat er deshalb dort, wo er eine Behandlung ändert, und das kann in beide Richtungen gehen.

Ein hoher Kalkscore hebt dein geschätztes Herz-Kreislauf-Risiko an, und zwar umso stärker, je höher die Zahl ist. Als klar erhöht gilt ein Wert ab 100 oder ab der 75. Perzentile, also höher als bei drei von vier Gleichaltrigen gleichen Geschlechts.^[5] Wie weit das nach oben reicht, zeigt MESA: Bei einem CAC von 1000 setzte das Modell der Studie die Rate auf etwa 3,4 schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse pro 100 Menschen und Jahr.^[2] Gezählt wurden Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod aus Herz-Kreislauf-Ursache. Diese Rate ähnelt der von Patienten, die schon einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten und ein Statin nahmen.^[2] Ein Scan kann eine solche Lage also zeigen, bevor sich ein einziges Symptom meldet.

Für die Statin-Frage zählt genau dieser Unterschied, denn ein Statin (ein Medikament, das das Cholesterin senkt) bringt dort am meisten, wo schon Kalk sitzt. Eine MESA-Auswertung hat den Nutzen geschätzt, indem sie die Wirkung aus Statin-Studien auf die Ereignisraten je Kalkstufe übertrug.^[4] Über 10 Jahre müssten demnach etwa 87 Menschen mit CAC 0 ein Statin nehmen, um ein Herz-Kreislauf-Ereignis zu verhindern, aber nur etwa 19 mit CAC über 100.^[4]

Umgekehrt entlastet eine Null viele, denen sonst ein Statin empfohlen würde. Unter den MESA-Teilnehmenden, denen die US-Leitlinie von 2013 ein Statin empfahl, hatten 41 Prozent einen CAC von 0.^[3] Diese Gruppe hatte in den folgenden Jahren nur wenige Herz-Kreislauf-Ereignisse.^[3] Vielen von ihnen zeigte der Scan damit, dass ihr Risiko niedriger war, als der Rechner angenommen hatte.

Die US-Leitlinien haben aus solchen Zahlen Regeln gemacht. Die Cholesterin-Leitlinie von 2018 nannte den Kalkscore sinnvoll und hielt es bei CAC 0 für vertretbar, ein Statin zurückzustellen.^[5] Das galt für Erwachsene von 40 bis 75 mit einem LDL-Cholesterin zwischen 70 und 189 mg/dl.^[5] LDL ist das sogenannte schlechte Cholesterin, und mg/dl steht für Milligramm pro Deziliter Blut. Ausgenommen waren Menschen mit Diabetes, aktive Raucher und alle mit früher Herzkrankheit in der Familie.^[5]

2026 hat eine neue US-Leitlinie zu Blutfetten diese Regeln abgelöst und rechnet das Grundrisiko mit dem neueren PREVENT-Rechner.^[20] Dem Kalkscore gibt sie ihre höchste Empfehlungsstufe, und zwar für Erwachsene mit grenzwertigem oder mittlerem Risiko: Er soll ihr Risiko genauer einschätzen und die Behandlung lenken.^{[20, 24, 25]} Die Leitlinie liest den Wert gegen Alter und Geschlecht und knüpft grob diese LDL-Ziele daran (Stand: Oktober 2026):

Quelle: US-Leitlinie zu Blutfetten 2026,^[20] zusammengefasst auch in Fachübersichten.^{[26, 27]}; in mmol/l (Millimol pro Liter) umgerechnet.

Diese Ziele stützen sich vor allem auf Beobachtungsdaten zum Risiko und nicht auf Studien, die kalkgesteuerte LDL-Ziele per Los gegeneinander getestet haben^[27] Europa war beim Kalkscore ohnehin lange zurückhaltender: Die europäische Präventionsleitlinie von 2021 hielt ihn nur für erwägenswert.^[6] Das europäische Update zu Blutfetten von 2025 bezieht einen erhöhten Kalkscore dagegen in die Behandlungsentscheidung ein, falls er gemessen wurde. Das gilt bei mittlerem Risiko oder wenn eine Behandlung knapp infrage kommt.^[23] Nimmst du schon ein Statin, soll man den Wert laut dem Update vorsichtig lesen, und als Screening für alle empfehlen ihn weder die europäische noch die US-Leitlinie.^{[23, 27]}

Nach unten hat die Null allerdings eine Grenze. Das zeigt eine MESA-Auswertung von 2026: Wer schon allein nach dem errechneten Risiko über der Behandlungsschwelle lag, hatte auch mit CAC 0 häufiger Herzereignisse.^[21] Ein hoher Wert spricht also für eine Behandlung, während eine Null ein ohnehin angezeigtes Statin meist nicht streicht.^[21]

Ein CAC-Scan lohnt sich vor allem als Entscheidungshilfe für beschwerdefreie Erwachsene von etwa 40 bis 75 mit grenzwertigem oder mittlerem Herz-Kreislauf-Risiko.^[5] Gemeint sind Menschen, bei denen offen ist, ob sie ein Statin nehmen sollen, also ein Medikament, das das Cholesterin senkt.^[5] Für diese Gruppe hat die US-Leitlinie von 2018 den Scan gedacht, und die von 2026 gibt ihm genau hier ihre höchste Empfehlungsstufe.^{[5, 24]} Als Routine-Check für alle ist er dagegen nicht gedacht.

Was grenzwertiges oder mittleres Risiko heißt, hängt vom Rechner ab, mit dem deine Ärztin dein 10-Jahres-Risiko schätzt. Die US-Leitlinie 2026 nutzt den PREVENT-Rechner.^[20] Auf dieser Skala zählte eine MESA-Auswertung von 2026 ein Risiko von 3 bis unter 5 Prozent als grenzwertig und von 5 bis unter 10 Prozent als mittel.^[21] Der ältere Rechner hinter der Leitlinie von 2018 setzte grenzwertig bis mittel höher an, bei etwa 5 bis 20 Prozent.^[5] Entscheidend ist also, wo du auf dem Rechner landest, den deine Ärztin verwendet. Liegst du dort im grenzwertigen oder mittleren Bereich und bleibt die Statin-Frage offen, kann ein Kalkscore das Patt auflösen. Genau in dieser Lage fand die MESA-Auswertung seinen größten Nutzen.^[21]

Für manche Menschen bringt der Scan dagegen wenig, und eine gute Ärztin rät ihnen eher ab:

• Schon ein hohes Risiko? Dann solltest du unabhängig vom Score behandelt werden, der Scan ändert den Plan also selten.
• Jung und wirklich niedriges Risiko? Dann bringt ein Scan meist nur eine Rechnung und etwas Strahlung, ohne dass eine Entscheidung daran hängt.
• Mit Beschwerden wie Brustschmerz, Druck auf der Brust oder Luftnot geht es nicht mehr um Vorsorge. Plötzliche oder anhaltende Brustschmerzen, vor allem wenn sie in Arm, Rücken, Hals oder Oberbauch ausstrahlen, sind ein Notfall: Wähl die 112, egal was ein früherer Scan gezeigt hat.^[29] Bei stabilen Beschwerden, die kommen und gehen, schätzt deine Ärztin zuerst dein Risiko ein und entscheidet dann, ob du überhaupt einen Test brauchst und welchen. Bei niedrigem Risiko kann das ein Kalkscore sein, bei höherem meist eine CT-Angiografie oder ein Stresstest.^[31] Die beiden suchen nach echten Engstellen und schlechter Durchblutung, statt nur Kalk zu zählen.^[31]

Ein paar Ausnahmen überstimmen selbst eine perfekte Null. In der Leitlinie von 2018 waren Menschen mit Diabetes, aktive Raucher und alle mit früher Herzkrankheit in der Familie ausdrücklich von der Regel ausgenommen, ein Statin bei CAC 0 zurückzustellen.^[5] Bei ihnen zählt der Risikofaktor selbst, auch wenn sich noch kein Kalk zeigt, und für einen rauchenden Diabetiker ist eine Null deshalb keine Entwarnung.

Wer nach Risikorechner, Ausnahmen und Gespräch mit der Ärztin immer noch unentschieden ist, bekommt mit dem Kalkscore Daten über die eigenen Arterien. Der Scan selbst ist dabei die kleinere Hürde, denn im Scanner dauert er nur wenige Minuten.

Ein CAC-Scan dauert im Scanner nur wenige Minuten, und der Ablauf ist angenehm unspektakulär. Du legst dich hin, ein paar Elektroden kommen auf deine Brust, und das CT macht Bilder im Takt deines Herzschlags. Kontrastmittel braucht es dafür nicht, also auch keine Infusion und keine Sorge wegen einer Jodallergie. Ein Computer rechnet die Bilder anschließend in deinen Agatston-Score um.^[14]

Die Strahlendosis liegt bei etwa 1 Millisievert (mSv), der Einheit für die Strahlenbelastung des Körpers, und betrug in MESA im Schnitt rund 1,05 mSv.^[13] Ältere Protokolle streuten je nach Einstellung stark: Eine Modellrechnung über viele Protokolle kam auf 0,8 bis 10,5 mSv.^[7] Heutige Niedrigdosis-Protokolle liegen am unteren Ende,^[13] und das ist wenig, aber nicht nichts.

Vor der Buchung solltest du drei Dinge klären, und das erste hängt direkt an der Strahlung. Bist du schwanger oder könntest es sein, sag es: Dann wird eine Strahlenanwendung besonders kritisch geprüft und möglichst verschoben oder durch ein Verfahren ohne Strahlung ersetzt.^[30] Zweitens erfasst der Scan einen Teil deines Brustkorbs und kann deshalb Zufallsbefunde zeigen. Drittens kann ein positiver Score weitere Untersuchungen und eine dauerhafte Medikation nach sich ziehen. Fachübersichten zur US-Leitlinie 2026 nennen Kosten, Strahlung und Zufallsbefunde ausdrücklich als Punkte, die man vor dem Test abwägen sollte.^[27] Überleg dir also vorher, was du mit dem Ergebnis machen würdest.

Dasselbe Abwägen gilt für Kontroll-Scans. Nach einer Null hält die US-Leitlinie 2026 einen neuen Scan nach 3 bis 7 Jahren für sinnvoll, wenn du vorerst kein Statin nimmst, nicht rauchst und keinen Diabetes ab 40 hast.^{[20, 24]} Mit Diabetes spricht MESA eher fürs kürzere Ende.^[1] Nimmst du schon ein Statin, liest man einen neuen Wert laut dem europäischen Update zu Blutfetten von 2025 vorsichtig.^[23] Jährliche Scans bringen selten neue Erkenntnisse, aber jedes Mal zusätzliche Strahlung. Ein Kontroll-Scan lohnt sich deshalb vor allem dann, wenn sein Ergebnis wieder eine Entscheidung ändern könnte.

Ohne Beschwerden zahlst du einen Kalkscore-Scan in Deutschland selbst, denn Praxen bieten ihn als IGeL an und nicht als Kassenleistung.^[17] IGeL steht für Individuelle Gesundheitsleistung, also eine Leistung, die du selbst bezahlst. Der IGeL-Monitor nennt für das CT allein je nach Gebührensatz 135 bis 380 Euro (Stand: Oktober 2026).^[17] Beratung und Befund sind darin nicht enthalten und können dazukommen.^[17]

Dass die Kasse nicht zahlt, hängt an einem Wort: Beschwerden. Der G-BA, das Gremium, das festlegt, was die gesetzliche Kasse zahlt, hat im Januar 2024 ein anderes Herz-CT zur Kassenleistung gemacht.^[18] Gemeint ist die CT-Koronarangiografie, ein Herz-CT mit Kontrastmittel, bei Verdacht auf eine chronische koronare Herzkrankheit.^[18] Für ein Herz-CT zur Früherkennung bei Menschen ohne Beschwerden gilt dieser Beschluss ausdrücklich nicht.^[17]

Dazu kommt ein rechtlicher Haken, der nur für Deutschland gilt. Nach dem Strahlenschutzgesetz braucht ein CT, das allein der Früherkennung bei Menschen ohne Beschwerden dient, eine eigene Rechtsverordnung des Bundesumweltministeriums.^[17] Eine solche Verordnung gibt es bisher nur für das Lungenkrebs-Screening bei starken und ehemals starken Rauchern zwischen 50 und 75.^[17] Sie gilt seit Juli 2024, und seit April 2026 zahlt die gesetzliche Kasse dieses Screening auch.^[17] Für das Herz fehlt die Verordnung. Der IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes nennt die CT-Früherkennung einer Verengung der Herzkranzgefäße deshalb gesetzlich nicht zulässig, auch wenn Praxen sie weiter anbieten.^[17]

Wie Österreich und die Schweiz einen Kalkscore ohne Beschwerden abrechnen, konnten wir in keiner offiziellen Quelle nachlesen. Ohne medizinischen Grund ist der Scan dort oft eine private Abklärung, die du selbst zahlst, in Österreich etwa bei einer Wahlärztin, also einer Ärztin ohne Kassenvertrag. In der Schweiz fragst du am besten nach Grund- und Zusatzversicherung, denn ob Check-ups gedeckt sind, hängt von der Police ab.

In allen drei Ländern hilft vor der Buchung dieselbe Reihenfolge. Erst klärst du mit deiner Ärztin, warum der Scan gerade für dich medizinisch begründet ist. Dann fragst du bei deiner Versicherung nach, ob sie etwas übernimmt, und zuletzt lässt du dir den Gesamtpreis schriftlich geben.

Ein Kalkscore von 0 kann echte Plaque übersehen, weil der Scan nur verkalkte Plaque sieht. Weiche, nicht verkalkte Plaque bleibt unsichtbar, darunter auch eine fettreiche Sorte, die in der Studie SCOT-HEART Herzinfarkte vorhersagte, unabhängig von Kalkscore und Engstelle.^[9] Eine Null kann also neben echter Krankheit stehen.

Wie oft das vorkommt, zeigt SCOT-HEART bei Patienten mit Brustschmerzen: 16 Prozent derer mit CAC 0 hatten trotzdem nicht verkalkte Plaque.^[8] Sichtbar wurde sie im CT-Angiogramm, einem CT mit Kontrastmittel, das auch weiche Plaque zeigt. Meist war es kleine Plaque ohne Engstelle, doch etwa jeder zehnte Herzinfarkt der Studie traf jemanden mit Null.^[8] Die Autoren sprechen deshalb von einer guten, aber nicht perfekten Prognose.^[8]

Die kleine Vergleichsstudie ICONIC bestätigt diese Lücke: Von den Patienten mit Brustbeschwerden, die später ein akutes Koronarsyndrom (Herzinfarkt oder instabile Angina) bekamen, hatten 23 Prozent einen CAC von 0.^[16] Wie viel eine Null bei Beschwerden übersieht, hängt außerdem vom Alter ab. In einem dänischen Register solcher Patienten waren Engstellen unter 40 zwar selten. Von den wenigen Betroffenen hatte aber mehr als die Hälfte einen CAC von 0, ab 70 waren es nur 5 Prozent.^[19] Für beschwerdefreie Erwachsene mittleren Alters, für die der Scan gedacht ist, ist die Evidenz für eine beruhigende Null am stärksten.^[10]

Weil der Scan nur die fertige, verkalkte Plaque zählt, passen zwei Bluttests gut dazu: ApoB und Lp(a). Der CAC zeigt die Plaque, die du schon gebaut hast, ApoB und Lp(a) zeigen die lebenslangen Treiber, die sie bauen. ApoB zählt jedes Cholesterin-Partikel in deinem Blut, das Gefäße verstopfen kann. Lp(a) (sprich „L-P-klein-a“) ist ein Cholesterin-Partikel, dessen Spiegel weitgehend genetisch festgelegt ist, sodass meist eine Messung im Erwachsenenalter reicht. Das europäische Update zu Blutfetten von 2025 und die US-Leitlinie 2026 raten beide, Lp(a) mindestens einmal im Erwachsenenleben zu bestimmen.^{[23, 20]}

Wie Lp(a) und Kalk zusammenspielen, zeigt eine Auswertung aus MESA und der Dallas Heart Study: Beide hingen jeweils für sich mit dem Herzrisiko zusammen, messen also zwei verschiedene Dinge.^[11] Am gefährlichsten war die Kombination aus hohem Lp(a) und einem CAC ab 100.^[11] Menschen mit hohem Lp(a) und CAC 0 hatten in MESA über rund 13 Jahre kein eindeutig höheres Risiko als Menschen ohne beides, die Schätzung war aber unscharf.^[11] Eine Null kann das kurzfristige Risiko senken, hebt eine lebenslange, vererbte Lp(a)-Last aber nicht auf, vor allem bei Jüngeren.^[26] Bei hohem Lp(a) spricht eine Null deshalb eher für einen späteren Kontroll-Scan als für einen Schlussstrich.

Eine Grenze steckt auch in der Evidenz selbst. Die meisten Zahlen zum Kalkscore stammen aus Kohorten wie MESA, die Menschen über Jahre beobachten, und aus Bildgebungsstudien wie SCOT-HEART. Randomisierte Studien, bei denen das Los über Scan oder übliche Versorgung entscheidet, gibt es auch: Eine Übersicht von 2025 fand sieben davon.^[22] Sie zeigten etwas bessere Blutdruck- und Cholesterinwerte, waren aber zu klein oder zu kurz, um weniger Herzinfarkte oder Todesfälle zu zeigen.^[22]

Seine Stärke bleibt damit die Risikoeinschätzung, auf die du eine Behandlungsentscheidung stützen kannst. Ist deine Statin-Frage offen, sind ApoB und Lp(a) aus dem Blut ein naheliegender erster Schritt. Den Kalkscore nimmst du dazu, wenn danach noch keine Entscheidung steht.